这几年，一种名为PRP（高浓度血小板血浆）的自费疗法，掀起一股全民风潮。最初用於运动员伤后修复的技术，如今成为诊所热门项目，从复健科、皮肤科、妇科、医美，甚至性功能障碍治疗，无一不见其身影。

当PRP疗法从医疗行为，变成理赔申请书上的金额时，争议风暴一触即发。

过去，病患在诊间面对的是身体病痛，如今却在理赔过程中，被迫面临另一种无形折磨――填补健保不足、与自费医疗高度挂勾的「实支实付保险」，就成为医疗创新与保险条款之间最大的灰色地带。

实支实付保单设计的初衷，是补偿病患实际发生的医疗费用，而「必要性医疗」正是判定能否理赔最关键的门槛。保险公司在判断是否符合「必要性医疗」时，通常会综合考量健保给付状态、临床证据、医师诊断内容与专业学会指引，若缺乏医疗必要性或涉及美容性质，就会拒绝理赔。

在保险业的角度来看，保险条款是风险控管的必要防线，如果理赔范围过度宽松，就可能导致损失率飙升、保单赔钱。但对病患来说，如果业务员招揽时没说清楚，理赔时才用条款作为免赔盾牌，不免会让人感觉保险公司不守承诺、故意甩锅。「明明是医师要我治疗、医院开立诊断证明，为什么保险公司说不算，就不用赔？」成为保户最常见的疑问。

医疗端的专业认定，保险端的文字条款，两者之间的断层在此浮现。「医师的职责是依据病患最大福祉，做出医疗上的建议，也许会考虑病患是否有保险，来找出最适合的治疗方法。」政治大学风险管理与保险学系教授陈俊元说，「但保险理赔是基於条款，是根据被保险人和保险公司签订的保单契约，保险公司必须考虑保费付多少、理赔多少的对价关系。」

医疗端讲求临床判断与病况改善，保险端则以可被稽核、可被量化的条件为准，当医疗创新不断推进、制度却停留在旧有框架，理赔标准成为两个世界的冲突点，「谁能定义必要医疗」也成为这场争论最核心的战场。