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實支實付成醫療險標配,改版前搶買攻略一次搞懂4
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文 / 黃健誠    
2023-07-26
瀏覽數 41,650+
實支實付成醫療險標配,改版前搶買攻略一次搞懂
不少民眾現在購買醫療險,以實支實付險為標配,但注意不是「買愈多、賠愈多」。Unsplash by Scott Graham

不少民眾現在購買醫療險,以實支實付險為標配,但注意不是「買愈多、賠愈多」,連醫生開標靶藥物給病患帶回家吃,也牽涉保單條款中的「眉眉角角」,因應保險公司改版、停售,究竟現在該如何配置?

最近,在網路上被譽為「高CP值神單」的實支實付險——台灣人壽新住院醫療保險附約,宣布即刻停售,讓保戶及保經代通路措手不及。

台灣人壽僅低調回應,商品將在「改版後重新上架」,但也讓外界好奇,是否保險公司賠怕了。

2018年底,宏泰人壽推出實支實付醫療險「薰衣草醫療健康保險附約」,因理賠範圍廣、保費便宜一度被譽為神單,後來卻因為續保保費大漲超過一倍,引起保戶及保經代通路反彈,釀成一波「薰衣草保單之亂」。

事實上,實支實付險已是醫療險標配,商品改版或停售,除了反映健保給付以外的自費項目愈來愈多,也代表民眾透過保險想補足完整的「保障防護網」,得耗費更多金錢成本。

醫療實支實付險的保障範圍,主要是健保不給付的自費範圍,理賠項目可分為病房差額費、醫療費用(雜費)及手術費用。

審視條款掌握三大重點

只是,挑選醫療實支實付型商品時,除了自身預算外,還有什麼考量重點?磊山保經台北營運處業務總監江淑君表示,首先,因應現在的長壽趨勢,必須要留意「投保與續保年齡」。

其次,注意醫療費用及手術費用的理賠上限額度是否共用。

舉例而言,若兩者額度共用,保戶在緊急狀況下開刀,開刀費用先佔一定理賠額度,但是,術後的自費耗材超出額度部份,就必須自行負擔。但若兩者的理賠上限額度分開,保戶可以自由選擇理賠方式。

第三,該項實支實付商品的保單條款,是否明訂「健保227手術」限制。

「健保 227 手術」指的是「全民健保支付標準第二部(西醫)第二章(特定診療)第七節(手術)」,換句話說,手術項目是否列於該支付標準範圍內,將是保單是否理賠的關鍵。

江淑君指出,現在有許多門診手術,並不在227條款中,比如健檢做腸胃鏡檢查,切除瘜肉的情況,由於並非以傳統開刀方式進行,但從結果來看,病患仍被收了檢查費、麻醉費及診療費等費用,這對民眾而言,確實有「做了手術」的感覺。

若保單條款明訂需符合健保227手術,在申請理賠時,可能就無法獲得理賠,也得看保險公司願不願意融通給付。

photoAC by mapo圖/photoAC by mapo

實支實付也可保障罹癌龐大花費?

無獨有偶,同樣稱為醫療實支實付險商品的購買動機,無非是擔心遇上治療期、康復期漫長,又花費高昂的疾病。

以日前公布的國人十大死因之首癌症來說,治療時會使用昂貴的標靶藥物,以常見的乳癌標靶藥賀癌平一年所需藥費高達80至90萬元,若健保並未給付,或有條件給付,實支實付如何補足缺口?

實支實付在癌症的理賠功能上,除了手術費用外,住院醫療費用保險金的理賠範圍,也包括「醫師指示用藥」。但是,日前卻有癌症患者,出院時帶標靶藥泰格莎繼續每日在家服用,卻遭到保險公司拒絕理賠,進而引發爭議。

江淑君對此表示,根據保單條款,標靶藥等「醫師指示用藥」,僅限於住院期間使用,因此,只要不是在住院期間使用的藥品,保險公司通常不會給付。就算每次服用標靶藥物,都選擇住院,也可能因保險公司對於是否為必要性住院的認定,而遭到拒賠。

因此,要補足防護網,不能只依靠實支實付險,而是搭配有門診定額給付的癌症險,或是一次性給付的重大傷病險。

續期保費負擔要考量,先求有再求好  

多位專家建議,理賠上限額度至少要20至30萬,且一定要「雙實支」,甚至是「三實支」才夠用。

以常見的達文西手術為例,至少是15至20萬元起跳,而大台北地區的單人病房至少3500元起跳,民眾在思考額度上限時,也必須先了解常見手術、病房價格,再搭配自身經濟情況或預算一起考量,尤其實支實付險多為自然費率,保費將隨年齡成長而增加,所以續期保費的負擔也要納入考慮範圍,若預算不足,則建議「先求有、再求好」。

至於是否需要雙實支、三實支,江淑君表示,假設民眾分別向A、B兩家保險公司各買一張實支實付商品,A理賠上限額度20萬元、B則是10萬元,合計共30萬。

假設一個情況,當手術及醫療費用共自費25萬,就還可多申請5萬理賠,享有更好的照護品質。

所以與其把額度衝高,不如考慮可多配置接受副本理賠的第二家,這也是規劃雙實支的好處,只是預算可能因此拉高,仍須回到個人需求與預算考量。

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